——忽視細節的代價
1．小閥門釀成不可挽救的慘劇——聯合碳化物公司的倒閉
導致企業失敗的因素多種多樣，但據統計，導致企業失敗最多的因素還是來自企業細節方麵的原因，企業的危機首先是管理上的危機，企業的失敗多是管理上的失敗。
20世紀初期，美國聯合碳化物公司首先預見到從石油及天然氣產品中煉製出合成有機化學品及塑料的發展潛力，並且作出了開創性的努力。這種遠見導致了美國石油化學工業的誕生，同時聯合碳化物公司也發展成為世界主要化學公司。長期以來，由於公司一貫重視各個生產領域內的科學研究和發展工作，同時有一個明確的戰鬥方針，因此，一直在工藝技術上保持著領先地位。
至1983年，該公司的銷售額達90億美元，資產額達102億美元，員工人數近10萬，在美國本土及海外各地共設有81家子公司。這在美國所有大公司中名列第37位。
然而，這家著名的跨國公司，在1984年因為管理上的疏忽，發生了一次毒氣泄露事故，造成3000餘人喪生、5萬人雙目失明、20萬人中毒、10萬人終生致殘的悲劇，釀成了20世紀以來最大的一起工業慘案。
1984年12月3日子夜，聯合碳化物公司下屬的印度博帕爾農藥廠的一個儲氣罐的壓力在急劇上升。儲氣罐裏裝的45噸液態劇毒性異氰酸甲酯（MIC）是用來製造農藥西維因和滋滅威的原料。0時56分，儲氣罐閥門失靈，罐內的劇毒化學物質漏了出來，以氣體的形態迅速向外擴散。由於缺少嚴格的管理和防範措施，事故發生後，生產工人驚慌失措，隻顧自己逃跑，沒有一人去實施搶救措施，也沒有人向公司領導報告，直到毒氣形成的濃重煙霧籠罩在全市上空。
從農藥廠漏出來的毒氣越過工廠圍牆，首先進入毗鄰的貧民區，數百名居民立即在睡夢中死去。火車站附近有不少乞丐因怕冷而擁擠在一起，毒氣彌漫到那裏，幾分鍾之內，便有10多人喪生，200多人出現嚴重中毒症狀。毒氣穿過廟宇、商店、街道和湖泊，飄過25平方英裏的市區。那天晚上沒有風，空中彌漫著大霧，使得毒氣以較大的濃度緩緩擴散，傳播著死亡。